Imię i nazwisko:

Miasto / Miejscowość / Adres:

Pesel:

Nr telefonu:

Podstawowa opieka lekarska:

Wrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Medyczne Polimed Spółka z o.o. z siedzibą w Tczewie, ul. Niepodległości 3, 83-110 Tczew,moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu rejestracji w celu i zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rejestracji wizyty w poradni.